Les actes du séminaire de l’ORCA

Quelques informations sur l’ORCA et la chirurgie ambulatoire en Ile de France :
L’Orca, groupe de travail composé d’un bureau avec 17 membres se réunissant tous les 2 mois et d’une assemblée générale de 58 membres, ouverte à tous, se réunissant 2 fois par an a de nombreuses actions :
– Réalisation du site
– Mise à disposition d’une aide via des ambassadeurs
– Promotion d’appel à projets
– Participation à des colloques
– Réalisation d’enquêtes, d’évaluation,
– Organisation d’un séminaire annuel, … 
Le site de l’ORCA :
Il met à disposition un grand nombre d’informations et d’outils pour le grand public, les professionnels de santé avec :
Pour le public : des fiches d’informations, des vidéos, les réponses à la question du mois
Pour les professionnels de santé : une revue de la presse mensuelle, des modèles de chemins cliniques, une websérie sur des astuces pour développer la chirurgie ambulatoire, des enseignements, des modèle de tableau de bord, un accès à VISUCHIR, …et la possibilité de recevoir une newsletter.
Au total,  plus de 2500 connexions par mois.
 
La saison 2 de la websérie : des astuces pour développer la chirurgie ambulatoire a été très appréciée. Une deuxième saison va être réalisée avec 8-9 thèmes envisagés :
-> Handicap
-> Hôtels patients
-> Précarité
-> Gériatrie
-> Chirurgie avec actes « lourd »
-> Hypnose
-> Chirurgie plastique
-> Urgences
 
Les AAP 2019 a été importante avec :
pour Anxiété périopératoire : 30 candidats (+ 1 hors délai) et 19 dossiers retenus.  Les principaux sujets étaient : Dépistage, Réalité virtuelle, hypnose, Aromathérapie et musicothérapie
pour UAVV : 9 candidats avec 5 dossiers retenus (panel de techniques) Tenon, PSL, IFB, CHIC, Foch 
pour Conciliation et coordination post-opératoire : 30 candidats, le jury va se réunir prochainement.
 
La chirurgie ambulatoire en Ile de France :
-> Des résultats plutôt bons avec près de 60% des actes réalisés en ambulatoire en dépit d’une activité importante réalisée en CHU.
-> 3ème   région de France
-> Un réel potentiel du fait de la dynamique du secteur privé et ESPIC et du caractère innovant des CHUs.
-> Une expérience quasi unique en France, une UCA autonome, modèle à développer sans doute dans certains GHT afin de favoriser une prise en charge de proximité. 

Le rôle des AMA (Assistant Médico-Administratif) part de l’organisation administrative  jusqu’à l’admission, et pour la réponse aux appels patients en post opératoire et l’organisation des Consultation de Suivi post opératoires.  Les IDE de parcours ont aussi une mission de coordination sont encore peu mis en place peuvent-être référent du parcours.
L’autre métier qui émerge : Le rôle des ingénieurs dédiés chirurgie ambulatoire et blocs opératoires est maintenant certain, pour l’évaluation des besoins en ressources humaines, de la gestion des blocs opératoires et l’accompagnement de la mise en place d’outils numérique des gestion des flux mais aussi de suivi du patient.

Ont été présentés les résultats de « l’enquête précarité », coordonnée par Henri-Jean Philippe servant de point de départ pour les échanges. Un constat remonte : dès la moindre difficulté rencontrée dans la prise en charge de patient précaire,  les chirurgiens hospitalisent.
 
Ont donc été abordées, avec comme objectifs d’identifier les difficultés rencontrées, les bonnes pratiques, les recommandations en terme de politique publique :
Le repérage de ces patients précaires (l’articulation avec les PASS, le score EPICE…)
Leur bonne information et compréhension (l’implication du médecin traitant en amont, la nécessité de révision du vocabulaire utilisé dans les documents mis à disposition, la mise en place d’un interprétariat professionnel, l’information des accompagnants…)
La place et le rôle de l’accompagnant (au moment de la sortie , le jour d’après…)
Les lieux de vie postopératoires (les transports, l’environnement domestique, les solutions d’accueil provisoires, la coordination avec les travailleurs sociaux de ville…)
La continuité des soins avec le secteur ambulatoire (le suivi téléphonique, l’information du médecin traitant, le rôle de la PASS, le problèmes des services de chirurgie qui ne délivrent ni ordonnance ni bon de déplacement, la place des paramédicaux libéraux, la médiation en santé…)
la formation des acteurs de la chirurgie ambulatoire…
 

La place des usagers est centrale dans la chirurgie ambulatoire, et passe notamment par la confiance qui dépend de multiples facteurs. L’information du patient doit prendre en compte les freins  à ne pas « tout dire » à la consultation pré opératoire. Ainsi il faut développer  et utiliser des “outils” clairs et compréhensibles, conçus avec les représentants des usagers pour une information adaptée pré-opératoire, ainsi que pour mieux sécuriser le retour à domicile

La sortie doit être anticipée en pré-opératoire, notamment par une information complète voire une éducation préopératoire sans oublier la conciliation médicamenteuse, la prescription des traitements et l’organisation des soins post-opératoires. Il faut valoriser la préhabilitation : sevrage alcool et tabac, nutrition, anémie, antalgiques morphiniques, kinésithérapie en imposant un délai minimum entre la programmation et la chirurgie pour préparer au mieux le patient à sa chirurgie. 

Des dispositifs comme le PRADO (Le service de retour à domicile des patients hospitalisés) sont efficaces mais se heurtent à la difficulté de trouver du personnel. De nombreuses sociétés de services privés émergent dans la prise en charge post-opératoire ; posant la question de la privatisation de ces soins et de la valorisation actuelle des actes infirmiers, notamment financière. Des outils numériques peuvent renforcer les liens entre les équipes chirurgicales, les patients et les médecins traitants.
 

On doit donner aux patients la possibilité de comprendre et d’accepter que ce n’est pas parce qu’on n’opère pas une urgence tout de suite que ce n’est pas traité comme une urgence.
Il faut donc gérer l’articulation avec le bloc et l’UCA et surtout prévenir l’anxiété de la reprogrammation.
 

VISUCHIR s’adresse aux professionnels de santé travaillant dans les établissements de santé publics et privés, aux  institutions et tutelles, aux représentants des usagers et aux journalistes. Il permet de mieux se connaître, mieux se comparer, mieux connaître ses concurrents et partenaires, et aussi de se projeter dans l’avenir.
 

Les avantages d’une UCAA présentées par la clinique de Domont sont notamment le service de proximité, l’unité de parcours de soins avec marche en avant, l’offre complète proposée (avec consultations non programmées et radiologie), une taille qui redonne du sens au travail, une hyperspécialisation qui assure maitrise, technique et qualité, et des soignants qui ont la maîtrise du parcours.
 

L’unité Ambulatoire de Nogent démontre depuis 10 ans , l’intérêt des coopérations avec les médecins libéraux grâce à un cadre juridique : le GCS ( groupement de Coopération sanitaire).
 Elle montre qu’un hôpital peut conserver une activité chirurgicale encadrée et adaptée , sous une forme ambulatoire et que cette activité ne met pas en péril les comptes de résultats de l’hôpital . Elle démontre aussi que le service rendu à la population est apprécié et que son activité médicale est certifiée et classée À. C’est un exemple que d’autres CHR isolés devraient étudier .

Une des particularités du CH est d’être sur deux sites éloignés de sept kilomètres, avec chacun son UCA mais partageant les mêmes équipes.
 « Le passage de 80% à 100% d’ambulatoire à St Germain engendre des difficultés organisationnelles qui vont vraisemblablement s’atténuer lors de l’ouverture d’un circuit court Ambulatoire en octobre 2019 »
 

Quelques messages parmi des interventions engagées et très instructives   :
les enjeux de la chirurgie ambulatoire en termes de santé publique,
le rôle régional de l’ORCA, 
mais également les contraintes liées aux organisations,  aux architectures et parfois à certaines
les trois composantes : soins, enseignement et recherche,
et peut-être, l’aspect parfois négatif d’un taux cible pas forcément atteignable.
 

“ On ne sort plus de l’hôpital en étant guéri (si on peut l’être), ce qui est un changement de paradigme. “
“Les vulnérabilités augmentent, avec le vieillissement de la population et de l’explosion des maladies chroniques, avec lesquelles on vit plus longtemps sans forcément pouvoir les guérir”
 

“ La chirurgie ambulatoire est une surcharge de travail que la médecine générale doit intégrer et accepter, en étant acteur de la coordination. Les patients de chirurgie ambulatoire appellent en premier lieu leur médecin généraliste car ils ne sont pas forcément capables de faire le lien entre ce qu’ils ressentent et leurs interventions. ”
 

La SFAR souligne que la France a réellement lancé la Chirurgie ambulatoire en 2010 alors que c’était autour des années soixante dans les pays anglosaxons, et de même pour la RAC. La SFAR considère la RAC et l’ambulatoire comme complémentaires et qu’une approche transversale, organisationnelle et médicale impliquant le patient est nécessaire. L’objectif de 70 % d’ambulatoire ne pourra être atteint que part une réflexion sur l’ensemble des circuits patients impliquant tous les acteurs de la prise en charge, médicaux, paramédicaux, managériaux, en organisant des « chemins cliniques » intervention par intervention et tenant compte du patient. Ces chemins cliniques définissent des parcours qui vont aller de quelques heures à plusieurs jours.  Cette évolution est incontournable pour les patients et indispensable pour les établissements.

“Il faut distinguer la commande politique de la réalité pratique”
La SOFCOT distingue la réalité de ses pratiques en trois types d’actes : les actes simples historiques (taux d’ambulatoire supérieur à 80%) comme la chirurgie de la main avec peu de marges de progression, les actes intermédiaires avec des volumes importants et une progression de plus de 5% par an ; et les actes lourds et complexes souvent innovants qui commencent à être une réalité en ambulatoire mais dont pour l’instant l’objectif primaire est la qualité et la sécurité des soins (Douleurs et nausées et vomissements postopératoires NVPO ) et non la Durée Moyenne de Séjours (DMS). Le mode de prise en charge en ambulatoire va continuer à se développer en orthopédie à un rythme cependant inférieur que celui escompté et prévu par la tutelle pour 2022.Les perspectives passeront par une méthodologie collective notamment “RAAC pour tous” avec une organisation des parcours de soins et des Indices de qualité.Si la raac est parfaitement maîtrisée par tous les acteurs cela peut conduire dans certains cas à l’ambulatoire, ainsi  l’excellence de la RAAC c’est l’ambulatoire.Il faut aussi qu’une partie des moyens et des économies generées par le developpement de l’ambulatoire soient réattribuées aux professionnels de santé pour permettre le développement necessaire de nouveaux métiers.

L’AFU a participé en 2013 aux recommandations pour la chirurgie ambulatoire en Urologie et créer des fiches d’information patients. L’ambulatoire affiche une progression constante, même pour des actes innovants. Un des objectifs de l’AFU est de capitaliser sur la RAC, d’élargir les indications de la chirurgie ambulatoire notamment vers les patients âgés. L’urologie est une spécialité à fort potentiel d’ambulatoire (pathologies et techniques) et il y a un investissement fort de l’AFU (et  SNCUF et CNP-U)  pour créer une organisation solide, monter des projets ambitieux et partir sur un principe qualitatif.

L’ORL est une des spécialités pionnières en ambulatoire avec la réalisation des adéno amygdalectomies chez l’enfant  en ambulatoire depuis les années 70, mais a été freinée par l’absence de concept. Les axes pour augmenter la prise en charge en ambulatoire sont d’obtenir la confiance des praticiens, partager le bénéfice de la prise en charge, introduire des techniques novatrices, et rompre les dogmes par l’explication/démonstration. L’objectif des 70% est atteignable sous les conditions d’obtenir l’adhésion des médecins, de mettre en place une organisation optimale et de réaliser une partie des gestes techniques “complexes en ambulatoire”. Les cibles de la SFORL sont 100% pour les actes courts, 78% pour les actes intermédiaires et 42% pour les actes complexes.

Pour la SFCD, la pertinence des actes en ambulatoire doit être évaluée par patient et non par acte. Comme en RAAC, un modèle de travail multidisciplinaire est nécessaire. Il y a aussi un enjeu majeur du lien Ville Hôpital Pluridisciplinaire.

La SOFCPRE souligne que près de 20% des actes marqueurs en chirurgie ambulatoire sont du domaine de la chirurgie plastique, qui est une spécialité hétérogène à la fois dans les actes et dans les pratiques. La chirurgie ambulatoire est prépondérante en chirurgie plastique mais dans des actes non marqueurs car non pris en charge (chirurgie esthétique). Une enquête de pratiques au niveau national a été lancée auprès des membres de la SOCPRE et de la SFCM, montrant un fort intérêt pour la chirurgie ambulatoire : à la fois une demande et le souhait d’une évolution. Une des pistes actuelles d’évolution des pratiques est l’office surgery ou “chirurgie en cabinet”.
Un des axes d’amélioration serait d’avoir des amplitudes d’ouverture des services plus élargis; douze heures est un peu court. Les chirurgiens de la main, qui ont l’habitude des urgences H24, sont en avance.

70% est une injonction médico-économique qui n’est pas acceptable, il faut s’engager sur la qualité des soins plus que sur la durée de séjour. Les gynécologues-obstétriciens sont volontaires pour développer cette pratique. Les hôpitaux conçus le siècle dernier doivent être adaptés à la chirurgie ambulatoire.

Le taux de chirurgie ambulatoire de l’AP-HP était de 38% fin 2018, avec  un objectif de 50% en 2019. 21 hôpitaux possèdent au moins une UCA, pour 30 UCA en tout. Les freins actuels sont la conviction des équipes, les problématiques d’accès aux blocs et l’organisation non aboutie des circuits ambulatoires. L’AP-HP cherche donc à accélérer le virage ambulatoire en définissant des orientations stratégiques et animant des groupes de travail, et aussi à améliorer l’organisation des parcours, notamment en proposant des outils et protocoles notamment numériques.

Les établissements privés réalisent 61% des séjours hospitaliers en Ile de France en chirurgie en hospitalisation complète et en ambulatoire. Les Facteurs clés du succès identifiés par la FHP IDF  sont L’anesthésie et la capacité à remettre le patient « debout », la technique chirurgicale, mini invasive, utilisée et la gestion de la prise en charge de la douleur.  La FHP IDF constate que pour arriver au taux d’ambulatoire actuellement réalisé par les établissements privés d’IDF (70%) il leur a fallu être agile et mobiliser en réalisant un travail d’équipe, en faisant des réorganisations  architecturales et organisationnelles et en  anticipant les impacts. D’autres actions ont été mises en œuvre, pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge avec les acteurs de ville, notamment le recrutement d’infirmières coordinatrices, la mise en place de plateformes de suivi, de l’information et la formation des professionnels de ville. La FHP IDF a évalué un surcoût de 10 à 15 % du séjour, non pris en compte dans les tarifs.  Elle souligne un bienfait certain pour le patient : moins de complications et un retour plus rapide dans la vie active, plus de satisfaction et une meilleure communication aux patients.

Pour la chirurgie ambulatoire, la FHF mobilise sa force de frappe pour faire évoluer la culture et les mentalités, donner du sens et travailler sur les moyens. Elle rappelle que ce qui prime est la qualité et sécurité des soins, et que la politique tarifaire doit être  incitative et accomodante. Elle travaille avec l’ARS sur la réduction de l’anxiété, et aussi s’intéresse à la précarité prise en charge dans les établissement périphériques. Au niveau des moyens, la FHF accompagne les établissements au niveau de la “chirurgie organisationnelle” avec une attention particulière sur les ressources humaines et sur les perspectives potentiellement ouvertes par la chirurgie robotique.  La FHF IDF se positionne donc comme un corps intermédiaire, partenaire des pouvoirs publics, prête à travailler sur les conditions de réussite de la réforme en donnant du sens dans les différents territoires.

En 2018, l’activité de chirurgie ambulatoire de la FEHAP se concentre sur 53 établissements de taille et case-mix variables. Le premier virage ambulatoire a été effectué  entre 2000 et 2015, puis depuis 2016, l’évolution vers la chirurgie complexe (prothèse de hanche et genou, chirurgie digestive etc…) qui s’inscrit comme une étape dans l’organisation d’un parcours de soins avec un amont et un aval. Pour arriver à 70%, la FEHAP appelle à la juste tarification avec une adaptation rapide aux  évolutions des pratiques et des technologies, à la prise en compte des spécifiés des établissements (case-mix et situation géographique), à l’adaptation de certains freins réglementaires comme l’accès à l’HAD en sortie de chirurgie ambulatoire, la mise en place de solutions d’hébergement temporaire à la sortie (hôtels hospitaliers ou en EHPAD….), à des incitations financières, à un accompagnement des investissements, à une information des patients et des aidants, à la coordination avec la ville ,et à la  formation des personnels et la promotion du travail en équipe.

Le développement de la chirurgie ambulatoire réclame un temps de transformation et des ressources. C’est un changement de paradigme et des pratiques, pour tous les acteurs impliqués dans le parcours de la chirurgie ambulatoire, et qui nécessite une coordination accrue. L’implication de tous les acteurs est incontournable. L’accompagnement de l’ARS dans le développement de la chirurgie doit être au plus près des territoires pour convaincre et engager les ES, afin de garantir l’accès à des prises en charge de qualité et de sécurité à l’ensemble de la population.

Les perspectives visées par l’ARS Grand-Est sont de rester au plus près des équipes de terrains, maintenir et renforcer la dynamique institutionnel au sein des établissements, suivre les expérimentations en cours et favoriser les retours d’expériences, accompagner les évolutions de l’offre et utiliser l’innovation comme levier pour renforcer le virage ambulatoire.

La Guyane a notamment comme particularité d’avoir une population très jeune (moyenne de 23 ans) avec de nombreux praticiens exerçant avec un diplôme hors UE, et une ressource médicale faible.  Le taux de chirurgie ambulatoire en 2017 était de 35% et 43% en 2018. L’ARS Guyane veut relever le défi en améliorant la formation des acteurs, accompagner les médecins relevant de l’ordonnance de 2005 (35% des médecins), coopérer avec d’autres CHU, travailler sur la question de l’attractivité pour les PH, et favoriser les partenariats ville-hôpital.

L’ARS Hauts-de-France a un plan chirurgie ambulatoire consistant notamment à établir des CPOM établissements – ARS, à accompagner les établissements, et à créer un groupe expert sur ces questions. Les CPOM portent notamment sur la négociation de taux cibles, le développement de gestes innovants et le développement de l’existant.

Afin d’encourager la transformation de l’offre de soins, plusieurs leviers sont à disposition des ARS. Concernant l’ARS Nouvelle Aquitaine, un accent tout particulier est porté sur l’accompagnement des acteurs de terrain. Cet accompagnement passe notamment par des réseaux de compagnonnage entre paires ainsi que par la mise à disposition de données et de pistes d’action d’amélioration des pratiques à destination des établissements de santé. De plus, il est utilisé des actions de communications, de coordination et le pouvoir coercitif dans l’objectif d’améliorer la qualité de prise en charge des patients.

La conviction forte portée par cette ARS est que la chirurgie ambulatoire est un vrai plus pour le patients. Ses différents axes sont notamment la formation des médecins et des soignants pour les impliquer dans les projets ; mais aussi travailler sur l’amélioration de l’organisation. Un programme d’accompagnement a aussi été mis en place sur une démarche de 18 mois. L’ARS Occitanie accompagne les établissements volontaires sur le développement de la RAC.

“ La vraie cible du potentiel de chirurgie ambulatoire est un taux de  77% à partir des estimations de VISUCHIR”
La CNAM identifie quatre catégories de freins évoqués pour le développement de la chirurgie ambulatoire : patients, tarifs, culturels et organisation.
Elles soulignent que 10% seulement des patients ne sont pas éligibles et que le taux de satisfaction est très élevé.
Pour les tarifs, la CNAM précise que seulement 4 % des séjours chirurgicaux ont des tarifs moindres en ambulatoire (niveau de sévérité 4) et que les coûts de production sont  toujours inférieurs en ambulatoire, donc la marge tarifs/coûts est plus importante.
Elle reconnaît que les freins culturels sont importants, et qu’il faut donc que le lit ne soit plus l’unité de mesure, mais bien l’activité, de ne plus investir dans l’hébergement mais dans le plateau technique, et de ne plus construire de cathédrale mais des petites structures adaptées et évolutives. 
Les freins organisationnels sont aussi prédominants : il faut travailler sur les parcours, les process, le lean management , les chemins cliniques, supprimer les gaspillages et optimiser les flux, marche en avant, arrivée décalée des patients, suppression du brancardage, blocs dédiés, flux courts, centres autonomes, et nouvelles compétences (infirmières coordonnatrices, infirmières de parcours…) .
La CNAM veut donc agir principalement sur les leviers culturels et organisationnels.
La CNAM conclue que « 70 % de chirurgie ambulatoire en 2022 », c’est possible dès lors qu’une nouvelle dynamique est créée avec deux conditions indispensables :
accompagner les PS avec une utilisation des données disponibles / benchmarks comme profond vecteur de changement des pratiques professionnelles (rôle important des sociétés savantes),
et changer massivement les organisations en réorganisant en centres autonomes dédiés à la chirurgie ambulatoire.

Remerciements à l’ensemble des participants à ces deux journées centrées sur la thématique de la chirurgie ambulatoire, à l’ensemble des modérateurs et animateurs des ateliers avec des présentations intéressantes et enrichissantes pour chacun, à l’ensemble des présidents de sociétés savantes, aux représentants des fédérations, de l’APHP, des ARS,  à l’assurance maladie et bien entendu au représentant des usagers.
Dans le « PRS2 » et ma santé 2022, l’évolution de la chirurgie a bien entendu toute sa place avec un objectif : la qualité et la sécurité de la prise en charge.
Volonté de renforcer, mais aussi d’initier des actions en termes de :
niveau d’équipements,
organisation des circuits longs, courts, intra ou extra hospitalier,
expérimentations tel que les UCA autonomes, …,
formation des acteurs,
formalisation des relations ville hôpital ou hôpital ville .
Développement de la chirurgie ambulatoire, composante de l’organisation voire la ré-organisation des établissements de santé en interne mais également au niveau des territoires pour l’ensemble des franciliens.
Elargissement des missions de l’Observatoire Régional de la Chirurgie Ambulatoire aux domaines des innovations organisationnelles et technologiques en chirurgie dans sa globalité
A l’année prochaine, impatient de participer au prochain séminaire.